Allegato 2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DEL TERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA CO PROGETTAZIONE E GESTIONE IN PARTNERSHIP DI ATTIVITA’ E INTERVENTI DI PRONTO INTERVENTO SOCIALE  A VALERE SULLE RISORSE QUOTA SERVIZI FONDO POVERTÀ ANNUALITÀ 2022 – 2023 - 2024 CON GESTIONE DELLE ATTIVITÀ IN PARTENARIATO PUBBLICO/PRIVATO SOCIALE MEDIANTE STIPULA DI ACCORDO PROCEDIMENTALE DI COLLABORAZIONE
(da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta) 

CARTA INTESTATA ENTE/ASSOCIAZIONE
(Indirizzo, Tel., Cell., Web, e-mail)
Alla Società della Salute della Lunigiana
Largo  Giromini, 2 
54011 Aulla

La sottoscritta /Il sottoscritto:
(cognome) ______________________________ (nome)___________________________________
nata/o a ___________________________________il________________________________
residente a _________________________ in via ____________________________ n. _____ C.A.P. _____ tel________________________email___________________________________
in qualità di Legale Rappresentante della:
Organizzazione _________________________________________________________________
con sede legale in __________________________Via______________________ Cap_______
C.F. ________________________________ P.IVA _____________________________________
Tel. _____________________________________ PEC ______________
avvalendosi della facoltà concessagli dagli articoli 46 e 47 del DPR n° 445/2000, per la documentazione relativa alla selezione pubblica in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA
 di non aver riportato condanne penali e non essere soggetto a procedimenti penali che impediscano i rapporti di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
 che tutti i componenti dell’organizzazione da me rappresentata che ricoprono cariche associative, poteri di firma e di rappresentanza e/o ruoli di direzione non hanno riportato condanne penali e non sono soggetti a procedimenti penali che impediscano i rapporti di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
che l'Organizzazione opera con adeguata struttura organizzativa in ambiti attinenti e compatibili alle attività previste nell'avviso pubblico e che le risorse messe a disposizione possiedono capacità e conoscenze coerenti con l’ambito/i
di intervento individuato/i nella allegato 1) Domanda di partecipazione;

Autorizza al trattamento dei dati personali forniti ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

comunica che

il nominativo del referente dell’azione, l’indirizzo di posta elettronica certificata utilizzato per la trasmissione dell’istanza e per ricevere comunicazioni dalla Società della Salute della Lunigiana, il numero di telefono, indirizzo di posta elettronica sono quelli di seguito indicati:
____________________________________________________________---

_____________________________________________________________

NB: qualora la domanda sia  presentata in forma di raggruppamento la dichiarazione va compilata e sottoscritta da ciascun componente.

ALLEGA:
 fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i [
NB:non dovuta ove la dichiarazione sia sottoscritta digitalmente];
 altro (specificare) _____________________________________________________ _____________________________________________________________________

Data _______________

Timbro e firma del Legale Rappresentante
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