Allegato  1) domanda di partecipazione progetto equipe affido 

DA COMPILARE SU
CARTA INTESTATA ENTE/ASSOCIAZIONE
(Indirizzo, Tel., Cell., Web, e-mail)
Alla Società della Salute della Lunigiana
Largo  Giromini, 2 
54011 Aulla

AVVISO 
Per l’indizione di procedura di evidenza pubblica, di tipo non competitivo, finalizzata all’ individuazione di un soggetto del terzo settore disponibile alla realizzazione in coprogettazione e gestione in partnership di attività e interventi per il “Progetto equipe affido” della Società della Salute Lunigiana con gestione delle attività in partenariato pubblico/privato sociale mediante stipula di accordo procedimentale di collaborazione
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………… nella sua qualità di legale rappresentante del soggetto partecipante ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ovvero:
- in qualità di rappresentante del seguente raggruppamento già costituito in ATI/ATS
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 

- in qualità di rappresentante del seguente raggruppamento da costituirsi in ATI/ATS se selezionato____________________________________________________________
_____________________________________________________________- 

Indicare tipologia
 Associazione di volontariato
 Associazione di promozione sociale
 Ente del Terzo settore
 Fondazione
 Cooperativa sociale
 Altro soggetto non profit

Codice fiscale del soggetto partecipante: |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

Indirizzo (sede legale):   
Cap -____________ località/comune: 	 _____________Recapito telefonico  	
e-mail:		 PEC		
Recapito postale (qualora diverso dall’indirizzo sopra riportato):  	

Referente per la coprogettazione:
Cognome		Nome			 Ente di Appartenenza:  					 Tel.	e-mail:  		
CHIEDE
di partecipare alla coprogettazione e gestione in partnership di cui in epigrafe

AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE
ai sensi degli articoli 38 comma 3, 46, 47, 48 e 76, del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali e amministrative derivanti da dichiarazioni mendaci
DICHIARA

  di possedere un’esperienza di almeno 6 mesi con riferimento all’ambito/agli ambiti di intervento (per gli ETS che partecipano in forma singola il requisito è in capo al singolo soggetto, per i soggetti che partecipano in forma associata il requisito dovrà essere posseduto in misura maggioritaria dall’ETS designato come Capogruppo/Mandatario);
 di volersi avvalere, con riferimento ad attività secondarie e collaterali, del contributo di soggetti o entità diverse dagli ETS, come definiti dall’art. 4 del D.Lgs. n. 117/2017 e ss. mm., nel rispetto di quanto previsto dall’Avviso e di indicarli nell’eventuale proposta progettuale (PP);
 di essere in possesso - ai fini della partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica - dei requisiti previsti dall’Avviso pubblico e dei relativi allegati che dichiarano di conoscere ed accettare senza riserva alcuna
 di impegnarsi a formalizzare l’accordo di collaborazione in caso di positiva conclusione della procedura ad evidenza pubblica;
 che non sussistono ipotesi di conflitto di interesse, di cui alla legge n. 241/1990 e ss. mm
 di non trovarsi in una delle cause di esclusione previste dall’articolo 94 all’articolo 98 decreto legislativo n. 36/2023, analogicamente applicati alla presente procedura, per le finalità appena richiamate, ed in quanto compatibili;
 non essere incorsi in sanzioni  interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 231/2001 e s.m.i. o di altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del d.l. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla L. 248/2006;
 di impegnarsi a comunicare al RUP della presente procedura qualsiasi modificazione relativa all’Ente dal sottoscritto rappresentato o ai soggetti del raggruppamento costituendo o costituito;
 di eleggere domicilio ai fini della presente procedura, presso il luogo indicato nella presente domanda dall’ETS singolo/ETS capogruppo in caso di raggruppamento e di accettare che le comunicazioni avverranno esclusivamente a mezzo PEC;
 di manlevare sin d’ora l’Amministrazione procedente da eventuali responsabilità correlate alla partecipazione ai tavoli di co-progettazione, anche in relazione al materiale ed alla documentazione eventualmente prodotta in quella sede;
 di impegnarsi a garantire la riservatezza in ordine alle informazioni, alla documentazione e a quant’altro venga a conoscenza nel corso del procedimento;
 di impegnarsi al rispetto della normativa vigente in materia di tracciabilità dei flussi finanziari
 di essere  in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione vigente.
 obblighi contributivi:
(  ) è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali/assistenziali, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge e delle norme contrattuali nazionali e locali.
	   CCNL applicato: ………………………………………
	   numero totale dei dipendenti: ………………

(  ) non è assoggettato alla normativa sulla regolarità contributiva in   quanto non ha dipendenti

di essere in regola con gli obblighi in materia di sicurezza, secondo la legislazione vigente.

A tale fine allega/allegano:

 n. _____ dichiarazione sostitutiva (n. 1 per ogni soggetto avente la rappresentanza legale dell’ETS proponente e di tutti gli altri eventuali soggetti);
 n. _____ copie documento di identità in corso di validità di ogni soggetto avente la rappresentanza legale dell’ETS proponente e di tutti gli altri eventuali soggetti) [N.B.: non dovuta laddove la domanda di partecipazione sia firmata digitalmente];
 copia dell’avviso pubblico e relativi allegati sottoscritto/i dal legale/dai legali rappresentante/i del/dei Soggetto/i proponenti sottoscritto in ogni pagina in segno di accettazione;
 Statuto e Atto costitutivo di ogni ETS/Organizzazione, da cui si evince che le attività di interesse generale, di cui all’art. 5 del CTS siano coerenti con le attività proposte.
 copia del documento di identità;
 A) Relazione delle principali attività realizzate negli ultimi tre anni e/o attività realizzate in partnerariato con la Società della Salute della Lunigiana in progettazioni analoghe dal soggetto proponente a dimostrazione dei seguenti aspetti:  
 ·	La rilevanza delle finalità e delle attività dell’organizzazione rispetto alle problematiche che intendono affrontare e l’esperienza maturata in progettazioni e servizi analoghi tenendo conto della corrispondenza tra la proposta progettuale, il presente avviso  e il Piano nazionale interventi e servizi sociali 2021-2023  allegato Scheda LEPS 2.7.4 Prevenzione allontanamento famigliare PIPPI allegati al presente avviso
 ·	Capacità, competenze e qualificate esperienze nella progettazione organizzazione e gestione di servizi ed interventi attinenti le problematiche che il progetto intende affrontare
 ·	Requisiti tecnici e professionali dell’organizzazione per la gestione in rete di servizi ed interventi di portata innovativa e sperimentale
 ·	Dotazione di adeguate risorse (materiali, umane e finanziarie) da mettere a
disposizione
 ·	Capacità di radicamento nel territorio mediante effettivi e duraturi rapporti di collaborazione con enti, organizzazioni ed altri soggetti impegnati in ambiti di interesse sociale e nei processi di costruzione di una rete di offerta integrata e diversificata
 ·	Proposta progetto da parte del soggetto attuatore,servizi aggiuntivi e migliorie
 ·	Capacità organizzativa e finanziaria di sostenere gli interventi e le azioni che il progetto metterà in campo.
B) Elenco delle qualifiche professionali, competenze e capacità del personale e dei collaboratori che saranno messi a disposizione del progetto e relativi curricula.
C) Proposta progettuale sulla base delle indicazioni fornite nell’avviso all’art. 1 e all’art. 4.
Il sottoscritto si assume la piena responsabilità delle affermazioni e delle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione ad essa allegata, consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti o l’uso di un atto falso costituiscono reato ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” ed implicano l’applicazione di una sanzione penale.

Data  		
……………………………………………….
(firma del legale rappresentante)
allegare fotocopia documento di identità	

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679). che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.