Allegato  1) domanda di partecipazione avviso di istruttoria pubblica, di tipo non competitivo, finalizzata all’individuazione di uno o più soggetti del  terzo settore disponibili  alla coprogettazione di attività finalizzate ad organizzare sul territorio una rete di trasporti per la presa in carico di soggetti con fragilità socio-economica al fine di garantire l’equità di accesso al servizio sanitario regionale

CARTA INTESTATA ENTE/ASSOCIAZIONE
(Indirizzo, Tel., Cell., Web, e-mail)
Alla Società della Salute della Lunigiana
Largo  Giromini, 2 
54011 Aulla

AVVISO PUBBLICO
Per l’indizione di procedura di evidenza pubblica, di tipo non competitivo, finalizzata all’individuazione di soggetti del terzo settore disponibili  alla coprogettazione di attività finalizzate ad organizzare sul territorio una rete di trasporti per la presa in carico di soggetti con fragilità socio-economica al fine di garantire l’equità di accesso al servizio sanitario regionale
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………… nella sua qualità di legale rappresentante del soggetto partecipante        ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ovvero:
- in qualità di rappresentante del seguente raggruppamento già costituito in ATI/ATS
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 

- in qualità di rappresentante del seguente raggruppamento da costituirsi in ATI/ATS se selezionato____________________________________________________________
_____________________________________________________________- 

Indicare tipologia
 Associazione di volontariato
 Associazione di promozione sociale
 Ente del Terzo settore
 Fondazione
 Cooperativa sociale
 Altro soggetto non profit

Codice fiscale del soggetto partecipante: |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

ISCRITTO: (barrare con una X la voce che interessa)
 •	 RUNTS
 •	 Registro delle imprese nella sezione speciale delle imprese sociali;
 •	 Albo regionale/nazionale delle cooperative sociali di cui alle relative leggi istitutive nazionali         e regionali;
 •	 Registro regionale volontariato di cui alle relative leggi istitutive nazionali e regionali;
 •	 Registro regionale delle Associazioni di Promozione Sociale di cui alle relative leggi istitutive nazionali e regionali
 •	Anagrafe delle Onlus
N °______________ del______________
SEDE LEGALE: (indirizzo)______________________
SEDE/I OPERATIVA/E: (indirizzo)__________________________
NUMERO DI TELEFONO: CELLULARE______________________
E-MAIL: PEC_________________________________________

Indirizzo (sede legale):   
Cap -____________ località/comune: 	 _____________Recapito telefonico  	
e-mail:		 PEC		

Recapito postale (qualora diverso dall’indirizzo sopra riportato):  	

Referente per la coprogettazione:
Cognome		Nome			 Ente di Appartenenza:  					 Tel.	e-mail:  		
CHIEDE
di partecipare alla coprogettazione  di cui in epigrafe in forma:
A)       SINGOLA
OPPURE
 B )       ASSOCIATA (cancellare la voce che NON interessa)
- come mandante/mandatario di Associazione Temporanea di scopo o Raggruppamento
(Associazione) Temporaneo di scopo già costituita
OPPURE
- mandante/mandatario di Associazione Temporanea di Imprese o Raggruppamento
(Associazione) Temporaneo di Scopo da costituire, che in caso di assegnazione di
finanziamento, si impegna a costituire con gli altri partner come specificato nell’avviso.
OPPURE
- Partenariato di progetto fra Enti del Terzo Settore
fra i seguenti Enti del Terzo Settore:

Indicare anche le PARTI DEL SERVIZIO che saranno eseguite da ogni singolo soggetto (in sintesi)
Per i soggetti che concretamente effettueranno i servizi di trasporto con mezzi non sanitari indicare gli estremi di accreditamento nella categoria “Altri servizi alla persona” di cui al Regolamento della Regione Toscana 11 agosto 2020 n. 86R
1.
2.
3.
4.
5.
Il capofila è (Denominazione ETS)……………………………………………………………………………………………….

AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE
ai sensi degli articoli 38 comma 3, 46, 47, 48 e 76, del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali e amministrative derivanti da dichiarazioni mendaci
DICHIARA
che il soggetto partecipante:
 svolge attività senza finalità di profitto di cui all’articolo 1, quarto comma, della legge 328/2000;

 •	al Registro Nazionale degli Enti del Terzo settore
         (indicare n.____________ data	di iscrizione____________ )
 •	ai registri regionali di cui alla L.R. 42/2012 
         (indicare n.____________ data	di iscrizione____________ )
 •	in uno degli albi previsti dalla legge delle organizzazioni di volontariato 
(indicare n.____________ data	di iscrizione____________ ) 

 •	per le associazioni e gli enti di promozione sociale nei registri previsti dalla Legge n. 383/2000
          (indicare n.____________ data	di iscrizione____________ )
 •	per le Cooperative iscrizione e all'Albo regionale delle società cooperative per attività e servizi inerenti l'oggetto della presente procedura di coprogettazione
         (indicare n.____________ data	di iscrizione____________ )
 •	per le cooperative sociali ex legge n. 381/1991 e i relativi consorzi: regolare iscrizione all’Albo regionale delle cooperative sociali per attività e servizi inerenti l'oggetto ella presente procedura di coprogettazione
         (indicare n.____________ data	di iscrizione____________ )
In base a quanto indicato all’articolo  dell’Avviso dichiara di
 essere in regola con le disposizioni di  legge in materia di assicurazioni/polizze assicurative per gli infortuni e tutte le disposizioni di legge relativamente all’impiego dei volontari secondo quanto previsto dall’art. 18 del “Codice del Terzo settore”;
 essere in regola con l’applicazione della normativa relativa alla sicurezza sul luogo di lavoro in materia di prevenzione infortunistica e igiene del lavoro, per quanto di attinenza;
 essere in possesso dei requisiti di legge per contrattare con la Pubblica Amministrazione e che non sussistono cause da cui possa derivare l’esclusione dalla procedura o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, né ipotesi di conflitto di interesse, di cui alla legge 241/1990 e ss.mm.ii.;
garantire gli adempimenti obbligatori previsti dal Codice per la protezione dei dati personali (D. Lgs. 196/2003 e ss. mm.ii.) e dal Regolamento UE n. 679/2016, assicurando la tutela dei dati personali degli utenti nel rispetto della norma.
 che non sussistono motivi di esclusione di cui all’articolo 94  del D.Lgs. n. 36/2023 in capo al soggetto partecipante ed alle persone che ne hanno la legale rappresentanza;
 di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione vigente.
 obblighi contributivi:
(  ) è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali/assistenziali, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge e delle norme contrattuali nazionali e locali.
	   CCNL applicato: ………………………………………
	   numero totale dei dipendenti: ………………

(  ) non è assoggettato alla normativa sulla regolarità contributiva in   quanto non ha dipendenti

 è in regola con gli obblighi in materia di sicurezza, secondo la legislazione vigente.

ALLEGA

 ·	copia del documento di identità;

 ·	Proposta progettuale sulla base delle indicazioni fornite nell’avviso 

Il sottoscritto si assume la piena responsabilità delle affermazioni e delle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione ad essa allegata, consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti o l’uso di un atto falso costituiscono reato ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” ed implicano l’applicazione di una sanzione penale.

Data  		
……………………………………………….
(firma del legale rappresentante)
allegare fotocopia documento di identità	

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679). che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.