Allegato A

Protocollo n° ________	 Aulla, 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.ì)

Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________________
		                   (cognome)                                                          (nome)
nato/a a _________________________________________    (________) il ____________
	        (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)		(prov.)

residente a ________________________________________________________________________
		     (comune di residenza) 			                                                                         (prov.)
in _______________________________________________________________________ n. _____
	                                                   (indirizzo)

Codice Fiscale_______________________________________

in qualità di:
¤   richiedente 
¤   tutore/curatore/amministratore di sostegno del Sig/Sig.ra_________________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e che la mancata o intempestiva comunicazione di eventuali variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all'applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite.

DICHIARA QUANTO SEGUE:

¤ di essere cittadino italiano (oppure)___________________________________________________

¤ di godere dei diritti civili e politici

¤ di essere: celibe/nubile/di stato libero

¤ di essere coniugato/a con ___________________________________________________________

¤ di essere vedovo/a di_______________________________________________________________

¤ di essere divorziato/a da  ___________________________________________________________

¤ titolo di studio posseduto____________________________________________________rilasciato

dalla scuola/università_________________________________________________________

di_________________________________________________________________________
¤ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________________________________

¤ che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal dichiarante, dalle seguenti persone:
(*) in caso di redditi da pensione specificare l'ente erogatore e la categoria.

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	 Grado di parentela	Occpazione	mensile attuale*	

					

					
 
¤ di avere  parenti in linea retta con la seguente situazione economica :

Cognome e Nome	Grado di parantela	Indicatore ISEE	Reddito mensile da pensione/lavoro	

				

				

SITUAZIONE ECONOMICA DEL  RICHIEDENTE

¤ di avere la seguente situazione economica determinata ai sensi della normativa vigente: 
   (indicatore ISEE):

attestazione n. ________________________ validità fino al _________________________________

valore ISEE__________________________ anno redditi____________________________________

dichiarazione sostitutiva unica compilata dal CAF  ________________________________________

di essere titolare di pensione /reddito da lavoro mensile di €__________________________________

OPPURE 

¤ di non voler dichiarare né presentare attestazione ISEE, consapevole che la mancata presentazione comporta l'impossibilità di accedere ad un contributo economico e ad agevolazioni tariffarie, ma non preclude l'accesso a servizi cui l'utente intende compartecipare interamente .

¤La famiglia percepisce ulteriori entrate non calcolate nell'ISEE       Euro ____________ mensili/annui.

¤La famiglia sostiene eventuali mutui, alimenti ed altre spese, legalmente documentate per €__________ mensili/annui

SITUAZIONE ABITATIVA  DEL RICHIEDENTE ( specificare il titolo)
¤ proprietà  
¤ usufrutto  
¤ titolo gratuito
¤ affitto  
¤ sfratto in atto 

SITUAZIONE DI SALUTE DEL RICHIEDENTE

¤ di essere stato/a riconosciuto/a  invalido civile al ______%
                                                                  ¤ con indennità di accompagnamento 
				                   ¤ con indennità di frequenza

¤ di essere stato/a riconosciuto/a persona handicappata		¤ in situazione di gravità
								
¤ di aver presentato domanda di invalidità in data __________________________

¤ di essere titolare di altra invalidità/indennità di importo____________________________________

CHIEDE

La valutazione sociale ai fini dell'erogazione di una prestazione ai sensi del regolamento dei Servizi Sociali e socio sanitari di questa Società della Salute.

Nel caso di concessione di contributo economico chiede che lo stesso venga erogato a:

Nome Cognome______________________________________________________________

nato a ______________________________________________________________________

il __________________________residente a ______________________________________ 

Via________________________________  n.___________ C.F.________________________

tramite le seguenti modalità:

1) versamento in contanti del contributo da ritirare presso la tesoreria dell'Asl

2) accredito in conto corrente bancario/postale:

¤ N. conto corrente bancario___________________________________________________________________
¤ N. conto corrente postale____________________________________________________________________

IBAN________________________________________________________________________

¤ Sono informato che la mia domanda verrà valutata e mi verrà comunicato dall'Ufficio amministrativo della Società della Salute l'esito
¤  Sono informato che in caso di carenza di risorse economiche, le prestazioni attivate possono cessare, o essere rimodulate prima della scadenza prevista  nel progetto individualizzato, previa comunicazione  da parte dell' Ufficio amministrativo della Società della Salute
¤  Sono informato che qualsiasi prestazione può venire interrotta qualora si riscontrino sostanziali modifiche nelle condizioni socio assistenziali che hanno determinato l'attivazione del progetto individuale di intervento e nel caso che si accerti l'esistenza di redditi, anche patrimoniali, dell'assistito e/o dei parenti obbligati non dichiarati. In tal caso è fatta salva l'azione di rivalsa per quanto non dovuto ed ugualmente erogato fino alla data di interruzione dell'intervento stesso.
¤ Dichiaro di avere ricevuto l'informativa sulla privacy.

Il / La Dichiarante

___________________________

_______________, _____________
              (Luogo e data)

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Nel caso di presentazione dell'autocertificazione da persona diversa dal dichiarante, allegare fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del dichiarante

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre